Responsabilità medica: chirurgo ha l’onere di allegare le linee guida osservate.

(Corte di Cassazione penale, Sezione IV, sentenza 09.10.2015, n. 40708)

sentenza

sul ricorso proposto da:

V.R. N. IL (OMISSIS);

Avverso la sentenza della CORTE D’APPELLO DI MILANO in data 6 febbraio 2014;

sentita la relazione fatta dal Consigliere Dott. CIAMPI FRANCESCO MARIA;

sentite le conclusioni del PG in persona del Dott. FRATICELLI Mario che ha chiesto il rigetto del ricorso.

E’ presente l’avvocato BERETTA Giovanni del foro di Milano, difensore di fiducia della parte civile, il quale, dopo discussione, nel chiedere l’inammissibilità o il rigetto del ricorso, deposita conclusioni e nota spese. E’ presente l’avvocato Vinci Paolo del foro di Milano, difensore di fiducia del ricorrente, il quale, dopo discussione, insiste nell’accoglimento dei motivi di ricorso.

Svolgimento del processo

1. Con l’impugnata sentenza resa in data 6 febbraio 2014 la Corte d’Appello di Milano, confermava la sentenza pronunciata in data 15 maggio 2013 dal Tribunale di Milano, appellata dall’imputato V. R.

Il V. era stato tratto a giudizio e condannato alla pena ritenuta di giustizia per il reato di lesioni colpose in danno di D.S. poichè, in qualità di medico presso il Centro Andrologia Plastico Estetica presso la casa di cura (OMISSIS), per colpa consistita in negligenza, imprudenza, imperizia e violazione delle norme dell’arte medica, effettuando nel (OMISSIS) intervento di fallo plastica o peno scultura con inserimento di filler, ma non posizionandolo correttamente, non rimuovendo il filler nè nel corso dell’intervento di circoncisione del (OMISSIS), laddove già sussistevano indicazioni cliniche di un fallimento dell’impianto, nè nel corso dell’intervento di revisione del (OMISSIS), con persistenza delle medesime problematiche cliniche, quando peraltro emergevano in letteratura scientifica comuni controindicazioni all’utilizzo del filler BIO-Alcamid, attuando tecnica chirurgica errata con l’intervento del (OMISSIS), segnatamente rivestendo l’asta con lembo libero piuttosto che procedere ad una plastica con lembo peduncolato, non riconoscendo il mancato attecchimento del lembo libero utilizzato nè la conseguente complicanza necrotica, non intervenendo con urgenza a fronte di condizione clinica grave con potenziali evoluzioni sfavorevoli per le condizioni generali di salute del paziente, cagionava all’ O. malattia superare a giorni quaranta con rischio di indebolimento permanente della funzione sessuale e perdita di capacità di procreazione.

2. Avverso tale decisione ricorre a mezzo del difensore il V. deducendo con un primo motivo la violazione di legge con riferimento agli artt. 40, 41 e 43 c.p., non sussistendo ad avviso del ricorrente alcun nesso di causalità tra la condotta e l’evento in relazione alla imprevedibilità ed eccezionalità della situazione del paziente ed alla presenza di altre possibili cause atte a determinare l’infezione che aveva colpito l’ O.. Con un secondo motivo deduce la violazione di legge e mancanza o comunque manifesta illogicità di motivazione in relazione alla ritenuta sufficienza della sola perizia disposta dal PM, senza disporre una perizia d’ufficio; con un terzo motivo deduce ancora la manifesta illogicità e contraddittorietà della motivazione con particolare riguardo ai criteri adottati dal giudice nella valutazione delle dichiarazioni della parte civile. Con un quarto motivo deduce manifesta illogicità della motivazione e la violazione di legge per non aver la Corte territoriale considerato la circostanza che la parte civile aveva firmato apposito consenso informato.

Con un quinto motivo la violazione di legge e la manifesta illogicità della motivazione con riferimento al decreto Balduzzi.

Motivi della decisione

3. Come emerge dalle sentenze di merito il rapporto professionale instauratosi tra la persona offesa e l’imputato si è protratto dal (OMISSIS). Fin dal primo incontro l’ O. aveva chiesto al V. quali fossero i modi e le possibilità di aumentare la circonferenza e la lunghezza del suo pene e di correggere un’incurvatura a sinistra congenita dello stesso.

In quell’occasione l’imputato gli aveva detto che l’unico rimedio possibile era quello chirurgico (intervento di fallo plastica), con la immissione di sostanza grassa all’interno del pene.

All’epoca l’ O. non si era convinto dell’utilità di tale intervento e vi aveva al momento rinunciato.

Negli anni successivi si era nuovamente recato dal V. che gli aveva illustrato i progressi scientifici medio tempore intervenuti e che gli aveva proposto l’inserimento di un filler ovvero di un endoprotesi permanente la cui rimozione, facile e non traumatica, sarebbe potuta avvenire, su richiesta del paziente, in ogni momento.

Il (OMISSIS) l’ O. si sottoponeva quindi all’intervento, dopo aver firmato un consenso informato attinente la facile espiantabilità del filler inserito dal V.

L’ O., avvertendo dolori ed avendo notato un rigonfiamento del pene si recava più volte dal V., ricevendo assicurazioni dallo stesso circa il normale decorso post operatorio.

L’ O. aveva poi subito due ulteriori interventi nell’ (OMISSIS) (circoncisione) e nel (OMISSIS) (ginecomastia sinistra) e nel (OMISSIS) ed un intervento di revisione della circoncisione.

Nel (OMISSIS) gli eventi poi precipitavano e l’ O., dopo essersi nuovamente e più volte recato dal V. a causa del persistere di notevole sintomatologia dolorosa e della difficoltà dei rapporti sessuali, in data 25 giugno si sottoponeva, sempre ad opera dell’imputato, ad un intervento di rimozione totale del filler e di scrotalizzazione del pene e nel settembre successivo ad intervento di plastica ricostruttiva di neoprepuzio da pene scrotalizzato, con un sostanziale peggioramento della situazione clinica locale (pene ricoperto da pelle nerastra, gonfio e maleodorante), situazione che lo costringeva a recarsi presso il pronto soccorso dell’Ospedale (OMISSIS) ove gli veniva obiettivata: necrosi cutanea del pene post intervento…. la cute di rivestimento del pene trasferita dallo scroto dalla base del pene al solco balamo prepuziale appare nera.

Veniva quindi immediatamente ricoverato presso il reparto di chirurgia plastica con diagnosi di sofferenza cutanea peniena in recente intervento.

In data (OMISSIS) veniva sottoposto ad intervento chirurgico di rimozione totale della cute necrotica d tutta la circonferenza dell’asta dalla base del pene al glande e successiva nuova scrotalizzaione del pene, in assenza di tessuto cutaneo sufficiente per rivestire l’asta.

Perduta quindi ogni fiducia nel V. alla fine del (OMISSIS) all’esito di visita specialistica andrologica presso lo studio di altro sanitario l’ O. veniva sottoposto da quest’ultimo ad ulteriori procedure chirurgiche per migliorare il trofismo, la funzione e la copertura dell’asta e dei didimi, con diagnosi finale di pene con radice in sede sottopubica accentuata, cicatrice dorsale fibrosa. Cicatrice infrapubica rilevata…, con previsione di ulteriori tre momenti chirurgici.

All’esito del suo personale “calvario” l’ O. sporgeva querela, avendo constatato di non poter avere quella vita sessuale normale da lui tanto fortemente perseguita, con effetti su tutta la sua vita di relazione e lavorativa.

Il giudice di primo grado ha affermato la penale responsabilità del V. sulla base della espletata consulenza tecnica collegiale ritenendo tardiva l’asportazione del filler (effettuata peraltro in maniera nè totale nè efficace) a fronte di una situazione ingravescente, limitandosi a fornire generiche rassicurazioni e sottovalutando le manifestazioni diverse di disagio in più tempi ed occasioni evidenziate dal paziente. Ha inoltre sottolineato l’assoluta imperizia con cui era stata effettuata l’attività ricostruttiva dell’asta, causa prima della successiva necrosi, senza accorgersi del mancato attecchimento del lembo libero utilizzato (mentre nella specie più corretto sarebbe stato l’utilizzo di tessuto già vascolarizzato).

La sentenza impugnata della corte distrettuale ha confermato il giudizio di penale responsabilità, evidenziando come l’intervento di rimozione del filler che presentava indicazioni cliniche già nel (OMISSIS) e potenzialmente risolutorio della intera problematica del signor D. fosse stato rimandato di oltre cinque anni ed effettuato solo a seguito della (parziale) espulsione spontanea del corpo estraneo.

Nel periodo suddetto a partire dal (OMISSIS)) il V. aveva sottoposto il paziente ad altri due interventi non risolutori.

I motivi di ricorso che ripropongono senza elementi di particolare novità i motivi di appello non sono meritevoli di accoglimento.

Giova premettere, in via generale, che costituisce principio interpretativo più volte affermato dalla giurisprudenza di legittimità che, in presenza di una doppia conforme affermazione di responsabilità, va ritenuta l’ammissibilità della motivazione della sentenza di appello per relationem a quella della decisione impugnata, sempre che le censure formulate contro la sentenza di primo grado non contengano elementi ed argomenti diversi da quelli già esaminati e disattesi, in quanto il giudice di appello, nell’effettuazione del controllo della fondatezza degli elementi su cui si regge la sentenza impugnata, non è tenuto a riesaminare questioni sommariamente riferite dall’appellante nei motivi di gravame, sulle quali si sia soffermato il primo giudice, con argomentazioni ritenute esatte e prive di vizi logici, non specificamente e criticamente censurate. In tal caso, infatti, le motivazioni della sentenza di primo grado e di appello, fondendosi, si integrano a vicenda, confluendo in un risultato organico ed inscindibile al quale occorre in ogni caso fare riferimento per giudicare della congruità della motivazione, tanto più ove i giudici dell’appello abbiano esaminato le censure con criteri omogenei a quelli usati dal giudice di primo grado e con frequenti riferimenti alle determinazioni ivi prese ed ai passaggi logico- giuridici della decisione, sicchè le motivazioni delle sentenze dei due gradi di merito costituiscano una sola entità (Sez. 6^, n. 28411 del 13/11/2012, dep. 2013, Santapaola, Rv. 256435; Sez. 3, n. 13926 del 10/12/2011, dep. 2012, Valerio, Rv. 252615; Sez. 2^, n. 1309 del 22/11/1993, dep. 1994, Albergamo, Rv. 197250).

E’, inoltre, ripetutamente affermato nella giurisprudenza della Corte di legittimità il principio secondo il quale nella motivazione della sentenza il giudice del gravame di merito non è tenuto a compiere un’esplicita analisi di tutte le deduzioni delle parti, nè a fornire espressa spiegazione in merito al valore probatorio di tutte le emergenze istruttorie, essendo necessario e sufficiente che spieghi, in modo logico e adeguato, le ragioni del suo convincimento, dalle quali si dovranno ritenere implicitamente disattese le opposte deduzioni difensive ancorchè non apertamente confutate. In altre parole, non rappresenta vizio censurabile l’omesso esame critico di ogni questione sottoposta all’attenzione del giudice di merito qualora dal complessivo contesto argomentativo sia desumibile che alcune questioni siano state implicitamente rigettate o ritenute non decisive, essendo a tal fine sufficiente che la pronuncia enunci con adeguatezza e logicità gli argomenti che si sono ritenuti determinanti per la formazione del convincimento del giudice (Sez. 2^, n.9242 del 8/02/2013, Reggio, Rv.254988; Sez. 6^, n.49970 del 19/10/2012, Muià, Rv.254107; Sez.4, n.34747 del 17/05/2012, Parisi, Rv.253512; Sez. 4^, n. 45126 del 6/11/2008, Ghisellini, Rv. 241907).

Sostiene in primo luogo il ricorrente che nel caso di specie non sussisterebbe alcun nesso di causalità tra la condotta del V. e l’evento e che in particolare non vi sarebbe prova che una diversa condotta avrebbe portato ad un opposto risultato. La questione è stata correttamente posta e risolta dalla sentenza impugnata che ha ritenuto accertato che un corretto iter terapeutico sarebbe stato in grado di scongiurare le conseguenze lesive subite dall’ O. ed ha ritenuto sulla scorta delle risultanze peritali l’assenza di diversi fattori causali, ribadendo le condotte colpose addebitate al V. e quindi con precisi e puntuali riferimenti alle emergenze del caso concreto.

Ne consegue la correttezza e la logicità della motivazione della corte di appello laddove ha formulato a carico del sanitario un addebito di colpa, da qualificarsi non lieve, per non aver tempestivamente apprestato i presidi terapeutici necessari per risolvere le problematiche da cui era afflitto l’ O., peraltro determinate dalla stessa imperizia dell’imputato nell’effettuazione degli interventi.

Nè in particolare può ritenersi che la sentenza presenti carenze in ordine alla individuazione della sussistenza del nesso causale tra la condotta e l’evento, con riferimento al necessario giudizio controfattuale. Invero la Corte di merito si è curata adeguatamente di valutare che, nel caso concreto, un corretto comportamento del V. avrebbe evitato il verificarsi dell’evento.

La Corte territoriale in definitiva ha proceduto alla ricostruzione delle occorrenze dell’evento in oggetto sulla base di un discorso giustificativo logicamente coerente e del tutto lineare sul piano argomentativo, sulla base di un’adeguata interpretazione degli elementi di prova acquisiti e da un’elaborazione delle informazioni probatorie ottenute, condotta con sufficiente completezza ed esaustività.

Con particolare riguardo alle osservazioni di indole tecnica dedotte con l’odierna impugnazione (ed alle asserite incongruenze tecnico- scientifiche delle osservazioni dei giudici di merito, rispetto alle risultanze della consulenza tecnica di parte, rileva la Corte come, attraverso le doglianze illustrate in relazione a tali punti, il ricorrente si sia limitato a prospettare unicamente una diversa lettura delle risultanze acquisite in difformità rispetto alla complessiva ricostruzione della corte territoriale, limitandosi a dedurre i soli elementi astrattamente idonei a supportare la propria alternativa rappresentazione del fatto, senza tuttavia farsi carico della complessiva riconfigurazione degli eventi alla luce di tutti gli elementi istruttori raccolti, che, viceversa, la Corte d’Appello ha ricostruito con adeguata coerenza logica e linearità argomentativa.

Sul punto è appena il caso di richiamare il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, secondo cui la modificazione dell’art. 606 c.p.p., lett. e), introdotta dalla legge n. 46 del 2006 consente la deduzione del vizio di motivazione sotto la forma del travisamento della prova là dove si contesti l’introduzione nella motivazione di un’informazione rilevante che non esiste nel processo, ovvero si ometta la valutazione di una prova decisiva ai fini della pronuncia. Il sindacato della Corte di cassazione resta tuttavia quello di sola legittimità, sì che continua ad esulare dai poteri della stessa quello di una rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione, anche laddove venga prospettata dal ricorrente una diversa valutazione delle risultanze processuali (cfr. Sez. 2^, n. 23419/2007, Rv, 236893).

Da ciò consegue che gli “altri atti del processo specificamente indicati nei motivi di gravame” menzionati dal testo vigente dell’art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), non possono che essere quelli concernenti fatti decisivi che, se convenientemente valutati anche in relazione all’intero contesto probatorio, avrebbero potuto determinare una soluzione diversa da quella adottata, rimanendo esclusa la possibilità che la verifica sulla correttezza e completezza della motivazione si tramuti in una nuova valutazione delle risultanze acquisite, da contrapporre a quella effettuata dal giudice di merito (cfr. Sez. 4^, n. 35683/2007, Rv. 237652). Quanto alla pretesa mancata (o trascurata) valutazione delle divergenti considerazioni tecniche di parte, mette conto di evidenziare come le stesse non possano in alcun modo ritenersi tali da dimostrare in modo inconfutabile la fallacia delle conclusioni raggiunte in sentenza, essendosi limitate a prospettare un’alternativa ricostruzione del fatto sulla base di ipotesi che entrambi i giudici di merito hanno ritenuto recessive, sotto il profilo della attendibilità e ragionevolezza logico scientifica, rispetto a quelle raggiunte dall’ausiliario dell’ufficio. Sul punto va richiamato il consolidato insegnamento di questa Corte in forza del quale il giudice che intenda aderire alle conclusioni di uno dei consulenti, in difformità rispetto a quelle della consulenza di parte, non può essere gravato dall’obbligo di fornire autonoma dimostrazione dell’esattezza scientifica delle prime e dell’erroneità delle seconde, dovendosi al contrario considerare sufficiente che egli dimostri di aver comunque valutato le conclusioni , senza ignorare le argomentazioni contrarie (come nella specie puntualmente accaduto).

Ne consegue che può ravvisarsi vizio di motivazione solo se queste ultime siano tali da dimostrare in modo inconfutabile (occorrenza non verificatasi nel caso in esame), la fallacia delle conclusioni del primo (Sez. 1^ n. 25183/2009, Rv. 243791; Sez. 4^ n. 34379/2004, Rv. 229279).

Nè sussisteva da parte dei giudici di merito alcun obbligo di disporre perizia d’ufficio. La perizia è infatti un mezzo di prova essenzialmente discrezionale, essendo rimessa al giudice di merito, anche in presenza di pareri tecnici e documenti prodotti dalla difesa, la valutazione della necessità di disporre indagini specifiche. Quanto al novum normativo costituito dalla L. n. 189 del 2012, art. 3, la Corte territoriale ha sottolineato che per la gravita della colpa, il V. non poteva beneficiare dell’esenzione di responsabilità ivi prevista dall’art. 3 della citata novella (L. 8 novembre 2012, n. 189) secondo cui l’esercente di professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve.

Sul punto il motivo proposto è privo di specificità: l’assunto concernente l’avvenuto rispetto delle regole di diligenza e dei protocolli ufficiali resta infatti mera enunciazione, essendo stata omessa la necessaria allegazione delle linee guida alle quali la condotta del V. si sarebbe conformata. L’allegazione si rende necessaria ai fini della verifica della correttezza e scientificità delle stesse: solo nel caso di linee guida conformi alle regole della migliore scienza medica è possibile, infatti, utilizzare le medesime come parametro per l’accertamento dei profili di colpa ravvisabili nella condotta del medico ed attraverso le indicazioni dalle stesse fornite sarà possibile per il giudicante valutare la conformità ad esse della condotta del medico al fine di escludere profili di colpa.

Quanto alla questione relativa alla prestazione da parte dell’ O. del ed. consenso informato, è sufficiente osservare come la prestazione del consenso non scrimini il comportamento del medico qualora lo stesso, come nel caso di specie, non abbia proceduto correttamente secondo le leges artis.

Con riferimento infine alle dichiarazioni della parte civile, le stesse sono state ritenute intrinsecamente attendibili dai giudici del merito, nè richiedono, trattandosi di testimonianze, specifici riscontri e sono idonee a contribuire all’affermato giudizio di responsabilità. La stessa deposizione, inoltre, trova adeguata collocazione nel quadro degli altri elementi desumibili dall’espletata istruttoria, correlandosi, in particolare, con le risultanze inerenti alle documentate condizioni cliniche del paziente, nell’ambito di una complessiva motivazione con riferimento alla quale non risulta neppure dedotto vizio di illogicità 4. Il ricorso va pertanto rigettato. Ne consegue ex art. 616 c.p.p., la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali oltre alla rifusione delle spese in favore della parte civile liquidate come da dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali, oltre alla rifusione delle spese in favore della parte civile O.S. che liquida in complessivi Euro 2.500,00 oltre accessori come per legge.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 6 marzo 2015.

Depositato in Cancelleria il 9 ottobre 2015

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